กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระดังงา

ที่ 18/2566
วันที่ 10 เมษายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระดังงา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองและแก้ไขความผิดปกติทางการมองเห็นในเด็ก ผู้สูงอายุและประชาชนที่มีภาวะเสี่ยง ประจำปี 2566 ครั้งที่ 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกระดังงา จำนวน 139,760.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกระดังงา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 139,760.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุรัสสา เพชรนุ่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนทวรรณ แก้วมรกฎ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 246,872.27 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบสองบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา มุสิกพันธ์ุนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 139,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมหมาย สังข์เกษมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 139,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนทวรรณ แก้วมรกฎปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 139,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ แสงศรีคำนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 139,760.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกระดังงา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ แสงศรีคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา

ลงชื่อ
 
(
นางสมหมาย สังข์เกษม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 139,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุรัสสา เพชรนุ่น
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญสุข วีสุวรรณ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 139,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมหมาย สังข์เกษมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน