กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว

ที่ 9/2566
วันที่ 19 เมษายน 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำจัดและป้องกันการเกิดลูกน้ำยุงลาย เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตำบลเกาะแต้ว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลเกาะแต้ว จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลเกาะแต้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลเกาะแต้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรวรรณ สังข์ชุม
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,051,467.57 บาท (หนึ่งล้านห้าหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา ขุนฤทธิ์รงค์เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ มานะชำนินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ เพ็ชรรัตน์รองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็ง ไหรเจริญนายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44775297
ลงวันที่ 21 เมษายน 2566
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลเกาะแต้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสายใจ ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็ง ไหรเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรวรรณ สังข์ชุมนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน