กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย

ที่ 005/66
วันที่ 18 เมษายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประเมินโภชนาการ การเฝ้าระวังและการแก้ปัญหาภาวะโภชนาการในเด็ก/เด็กก่อนวัยเรียน ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกทราย จำนวน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรรณศิกา สามารถ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสายสุดา สมพงค์
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 44,573.62 บาท (สี่หมื่นสี่พันห้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลักขณา เอียดทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนา รักนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนิษากร แก้วจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ ช่วยมณีปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกทราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนิษากร แก้วจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนา รักนุ้ย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิเชษฐ ศักดิ์แสง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณศิกา สามารถ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนา รักนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน