กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 008/2566
วันที่ 10 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการใช้ยาให้ปลอดภัยในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลเกาะสาหร่าย จำนวน 13,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลเกาะสาหร่าย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทัศนียา อาหน่าย
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 123,637.64 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันหกร้อยสามสิบเจ็ดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกุลวัสส์ วิเศษยิ่งรองปลัด อบต.เกาะสาหร่าย รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำหรน หมัดตุกังรองนายก อบต.เกาะสาหร่าย รักษาราชการแทน นายก อบต.เกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลเกาะสาหร่าย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำหรน หมัดตุกัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก อบต.เกาะสาหร่าย รักษาราชการแทน นายก อบต.เกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน