กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย

ที่ 05/2566
วันที่ 26 เมษายน 2566

เรียน นายก อบต.สนามชัย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ในประชากรอายุ 35 ขึ้นไป ปีงบประมาณ 2566 ต.สนามชัย อ.สทิงพระ จ.สงขลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสนามชัย จำนวน 46,750.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสนามชัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,750.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางฉันทนิตย์ พานิช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวรรณ จินดารัตน์
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 200,466.58 บาท (สองแสนสี่ร้อยหกสิบหกบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สนามชัย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวรรณ จินดารัตน์นักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ รัสมีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,750.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสนามชัย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ รัสมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวรรณ จินดารัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฉันทนิตย์ พานิช
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน