กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 37/61
วันที่ 24 ตุลาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน ปีงบประมาณ ๒๕๖๑ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาทอน จำนวน 96,628.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาทอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) (ตามเอกสารที่แนบท้าย) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 201,993.49 บาท (สองแสนหนึ่งพันเก้าร้อยเก้าสิบสามบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดีเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้นผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถนายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนเงิน
ลงวันที่ 24 ตุลาคม 2561
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ (ตามเอกสารที่แนบท้าย)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดีเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ผู้รับเงิน คือ นางสาวงศุภิกา นุ้ยคดี ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ เพื่อจ่ายค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ Ltc ต่อไป ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ Ltc ครั้งที่ 3 / 61 วันที่ 27 กันยายน 2561 จำนวน 8 คนๆ ละ 200 รวมเป็นเงิน 1600.- บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน