กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 40/61
วันที่ 24 ตุลาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน ปีงบประมาณ ๒๕๖๑ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาทอน จำนวน 96,628.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาทอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอาภาพร เหลนเพชร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 198,173.49 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสามบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดีเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้นผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถนายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนเงิน
ลงวันที่ 24 ตุลาคม 2561
จำนวนเงิน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอาภาพร เหลนเพชร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดีเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 5/61 วันที่ 27 กันยายน 2561 มีผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมดประกอบด้วยคระกรรมการกองทุนฯ 18 คน ตัวแทนโครงการของหมู่บ้าน หมู่บ้านๆละ 2คน ตัวแทนศพด. 3ศูนย์ๆละ 2 คนรวม 6 คน cg 1 คน รวมทั้งสิ้น 45 คนๆละ 20 บาท เป็นเงิน 900
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน