กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว

ที่ 14/2566
วันที่ 1 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในประชากรกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสรมสุขภาพตำบลบ้านควนมะพร้าว จำนวน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสรมสุขภาพตำบลบ้านควนมะพร้าว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเชษฐา ศรีนวลขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี จันทร์น้อย
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ตำบลควนมะพร้าว
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 487,877.87 บาท (สี่แสนแปดหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบญจวรรณ ช่วยชุมชาตินักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์นายกองค์การบริการส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสรมสุขภาพตำบลบ้านควนมะพร้าว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนมะพร้าว บัญชีเลขที่ 010452594569
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริการส่วนตำบลควนมะพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชษฐา ศรีนวลขาว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางผุสดี บุญยะวันตัง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน