กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา

ที่ 04-05-2560
วันที่ 3 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุน ปี60 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน ฯ จำนวน 52,610.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน ฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,688.00 บาท (แปดพันหกร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลรอฮิมมะดาโอ๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะรอเซะ
)
อนุกรรมการด้านการเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 129,476.66 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบหกบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฮิม มะดาโอ๊ะเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,688.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฤดีวรรณ สือรีอนุกรรมการด้านเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,688.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจำปา นิลวงศ์ปลัดเทศบาลตำบลบูเก๊ะตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,688.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮำแดร์ อามัดนายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09409921
ลงวันที่ 3 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 8,688.00 บาท (แปดพันหกร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอับดุลรอฮิมมะดาโอ๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.แว้งบัญชีเลขที่ 082-0-14288-0
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฮำแดร์ อามัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฮิม มะดาโอ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,688.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,688.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฤดีวรรณ สือรีอนุกรรมการด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายเดินทางไปราชการของ นายอับดุลรอฮิม มะดาโอ๊ะนายอาหะมะมะยูโซ๊ะ และ นางสาว รอซีย๊ะรอเซะ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน