กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ

ที่ 22/2566
วันที่ 10 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กประถมฟันดี ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านละแอ จำนวน 16,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านละแอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านละแอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาสีซ๊ะ วงค์สันติศาสน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,423.19 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยยี่สิบสามบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอปีซะห์ มูซอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดารินา สะมะแอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละแอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูอาดือนัน รงโซะหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านละแอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปาสีซ๊ะ วงค์สันติศาสน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด

ลงชื่อ
 
(
นายกูอาดือนัน รงโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน