กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง

ที่ 05/66
วันที่ 18 พฤษภาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปฐมพยาบาลเบื้องต้น ( CPR ) ในชุมชน ปี 2566 หมู่ 5 ตำบลอาซ่อง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชน หมู่ 5 ตำบลอาซ่อง จำนวน 43,500.00 บาท (สี่หมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชน หมู่ 5 ตำบลอาซ่อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 43,500.00 บาท (สี่หมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมาหามะตาลมีซี วาอีบาซู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมิสบะ เจ๊ะเต๊ะ
)
ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 325,322.97 บาท (สามแสนสองหมื่นห้าพันสามร้อยยี่สิบสองบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์ธิตา เจริญวงศ์ผาสุขนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 43,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 43,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 43,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะปูรี เจะมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 43,500.00 บาท (สี่หมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มเยาวชน หมู่ 5 ตำบลอาซ่อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมิสบะ เจ๊ะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 43,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 43,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน