กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา

ที่ 08/2566
วันที่ 16 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสายใยผูกพันส่งเสริมสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปลักบ่อ จำนวน 19,887.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปลักบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,887.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางยามีละ อีแต ตำแหน่ง ครูผู้ช่วย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรพร โต๊ะสมัน
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,762,357.88 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนหกหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,887.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,887.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ศิริพงษ์ ไชยศรีปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,887.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะนายกเทศมนตรีตำบลท่าพระยา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,887.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านปลักบ่อ (เงินอุดหนุนจากเทศบาล/เอกชน)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่าพระยา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาริกา วิบูลย์ศิลป์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,887.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,887.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน