กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอน

ที่ 015/2560
วันที่ 8 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหุ้มอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษาอิสลามสุเหร่าคลองบือเร๊ะ จำนวน 12,720.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษาอิสลามสุเหร่าคลองบือเร๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,720.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะเภาซี สาหะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย ใหม่เพ็ชร
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 4,719.53 บาท (สี่พันเจ็ดร้อยสิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย ใหม่เพ็ชรผู้อำนวยการกองการศึกษา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะมูหามัดสัน เจ๊ะอูมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทักษิณ ปุ๋ยชุมผลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,720.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมะเภาซี สาหะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทักษิณปุ๋ยชุมผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน