กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบตก

ที่ 66-L2508-1-19
วันที่ 27 มิถุนายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก และพ่นละอองฝอย ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก จำนวน 95,024.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันยี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 95,024.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันยี่สิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนรยารัตน์ อารง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 420,305.20 บาท (สี่แสนสองหมื่นสามร้อยห้าบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิดา สะมะแอรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 95,024.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 95,024.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยากี ดอแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 95,024.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสดี เจ๊ะโซ๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09403656
ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2566
จำนวนเงิน 95,024.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันยี่สิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสดี เจ๊ะโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 95,024.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 95,024.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน