กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร

ที่ 15/2566
วันที่ 26 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนวัยใส ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนบ้านสกูปา จำนวน 27,675.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนบ้านสกูปา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,675.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลบาซิ เจ๊ะปอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 909,485.81 บาท (เก้าแสนเก้าพันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารียะห์ กะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฮาสัน อาบูดายอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเล๊าะ นาวาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ กูโนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24899155
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,675.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มเยาวชนบ้านสกูปา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ กูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด/กรรมการและผู้ช่วยเลขาฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกูนูรอัยนี บิลังโหลดนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน