กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองเต็ง

ที่ 005/2566
วันที่ 6 มิถุนายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองเต็ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองเต็ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผ้าอ้อม ปันสุข ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลคลองเต็ง จำนวน 86,010.00 บาท (แปดหมื่นหกพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลคลองเต็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 86,010.00 บาท (แปดหมื่นหกพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลคลองเต็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบญจมาภรณ์ จองเดิน
)
ผู้ช่วยนักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 881,957.16 บาท (แปดแสนแปดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา แป้นไทยนักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 86,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ แน่นแผ่นรักษาการผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองเต็ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 86,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิรมย์ ทองผึ้งปลัดเทศบาลตำบลคลองเต็ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 86,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ เย่าเฉื้องนายกเทศมนตรีตำบลคลองเต็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11657340
ลงวันที่
จำนวนเงิน 86,010.00 บาท (แปดหมื่นหกพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลคลองเต็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ แน่นแผ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองเต็ง

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ เย่าเฉื้อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองเต็ง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 86,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 86,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ แน่นแผ่นกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน