กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ

ที่ 33/2566
วันที่ 1 มิถุนายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณภาพ ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ม.2 และ ม. 4 ต.ตาเซะ จำนวน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ม.2 และ ม. 4 ต.ตาเซะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายคอเซ็ง บาดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิไล จันทรัตนะ
)
ปลัด อบต.ตาเซะ / เลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 91,537.04 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลา บาสอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลลา บาสอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล จันทรัตนะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายต่วนฮามิ ปาแซนายกองค์กรบริหารส่วนตำบลตาเซะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50544121
ลงวันที่ 6 มิถุนายน 2566
จำนวนเงิน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ม.2และ ม. 4 ต.ตาเซะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612836127
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายต่วนฮามิ ปาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์กรบริหารส่วนตำบลตาเซะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอบกุล ราชแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลลา บาสอผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน