กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว

ที่ 22/2561
วันที่ 28 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรมประชุม คณะกรรมการกองทุนฯ/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการ/คณะทำงาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 63,800.00 บาท (หกหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,550.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านเอส อาร์ คอมเทค โดยชนากานต์ เพ็งระวะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกลิ่นผกา ประสิทธิ์นุ้ย
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 147,004.43 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดพันสี่บาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกลิ่นผกา ประสิทธิ์นุ้ยพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธิดารัตน์ วิจิตรเวชการ/นางณรัตน์ สังฆกิจหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง/ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย ศิริรัตน์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็งไหรเจริญนายก เทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 25972511
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2561
จำนวนเงิน 1,550.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านเอส อาร์ คอมเทค โดยชนากานต์ เพ็งระวะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็งไหรเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสายใจ ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกลิ่นผกา ประสิทธิ์นุ้ยพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน