กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง เบาหวานและการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้านตำบลสาคอบนประจำปี 2566

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคอบน

ที่ 11/2566
วันที่ 1 มิถุนายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคอบน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง เบาหวานและการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้านตำบลสาคอบนประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพสาคอบน จำนวน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพสาคอบน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอัมรี เบ็ญนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาปีเส๊าะ มะเซ็ง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 260,395.17 บาท (สองแสนหกหมื่นสามร้อยเก้าสิบห้าบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสลีดา หามะเจ้าพนักงานการเงินปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสลีดา หามะเจ้าพนักงานการเงินปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฮุซนี ดือเร๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุสดี ตาฮานายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพสาคอบน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรุสดี ตาฮา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน

ลงชื่อ
 
(
นางฮุซนี ดือเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี เบ็ญนา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสลีดา หามะเจ้าพนักงานการเงินปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน