กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าบอน

ที่ 20/2566
วันที่ 7 สิงหาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศูนย์พัฒนาเด็กเล็กปลอดโรค (ศพด. บ้านศาลาหลวงบน) ปีการศึกษา 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านศาลาหลวงบน จำนวน 7,540.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านศาลาหลวงบน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,540.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเฉลียว คงช่วย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิติมา คงทอง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 271,413.31 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสิบสามบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดาอนุกรรมการการเงิน การบัญชีและพัสดุ กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดารักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ปณต ศรียาทิวัตถ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ สุขจันทร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40684120
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,540.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านศาลาหลวงบน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาระโนด บัญชีเลขที่ 000820155077
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ สุขจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิติมา คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผูู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดาอนุกรรมการการเงิน การบัญชีและพัสดุ กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน