กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าชะมวง

ที่ 015/2566
วันที่ 18 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าชะมวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความรู้ด้านทันตสาธารณสุขและการป้องกันโรคในช่่องปากตามกลุ่มวัย รพ.สต.บ้านท่ามะปราง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ามะปราง จำนวน 40,810.00 บาท (สี่หมื่นแปดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ามะปราง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,810.00 บาท (สี่หมื่นแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่ามะปราง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ ชิตณรงค์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,564,937.73 บาท (สองล้านห้าแสนหกหมื่นสี่พันเก้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลัดดา สีสุวรรณผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวงกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ สนหล๊ะผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,810.00 บาท (สี่หมื่นแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.ท่ามะปราง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ ชิตณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ มากแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน