กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า

ที่ 23/2566
วันที่ 15 กันยายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการบริโภคผัก ผลไม้ที่ปลอดภัยจากสารเคมี เพื่อสุขภาพที่ดีของประชาชนตำบลนาหว้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลนาหว้า จำนวน 49,415.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลนาหว้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,415.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวรรณา สังข์เวช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสิริญญา ปรีพันธ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 499,510.64 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยสิบบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล คชไกรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,415.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,415.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชัย เกื้อก่อบุญปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,415.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป ไชยยอดประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,415.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลนาหว้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป ไชยยอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาหว้า

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,415.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,415.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน