กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน

ที่ 7/66
วันที่ 17 กรกฎาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผลิตน้ำมันนวดสมุนไพรเพื่อสุภาพ ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนบ้านหนองนก จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนบ้านหนองนก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมจิต แก่นแก้ว และผู้มีรายชื่อแนบท้ายบันทึกข้อตกลงนี้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ประยูร เพ็ชรรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 267,010.64 บาท (สองแสนหกหมื่นเจ็ดพันสิบบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนตรา สมบูรณ์นักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50858244
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนบ้านหนองนก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ประยูร เพ็ชรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน