กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ

ที่ 10/66
วันที่ 10 กรกฎาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเยาวชนสู่การเสริมสร้างสุขสภาวะ องค์รวม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE โรงเรียนควนกาหลงวิทยาคม”นิคมวัฒนา” จำนวน 121,575.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE โรงเรียนควนกาหลงวิทยาคม”นิคมวัฒนา” มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 121,575.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอชิรญา นิลวรรณโณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 543,472.56 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสองบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 121,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรีน่า ดาหมาดนักวิชาการการเงิน และบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 121,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ กอลาบันหลงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 121,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด คงหวังนายกองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43332193
ลงวันที่ 10 กรกฎาคม 2566
จำนวนเงิน 121,575.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนชมรม TO BE NUMBER ONE โรงเรียนควนกาหลงวิทยาคม นิคมวัฒนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด คงหวัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 121,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 121,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน