กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระเหนือ

ที่ 19/2566
วันที่ 11 กันยายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขภาพนักเรียนดีด้วยการออกกำลังกาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษอิสลามประจำมัสยิด(ตาดีกา)นูรูลยาลัล จำนวน 24,950.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษอิสลามประจำมัสยิด(ตาดีกา)นูรูลยาลัล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,950.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลรอฮิม สามุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซารีพ๊ะ มะนุ
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 359,987.90 บาท (สามแสนห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายดุลมาหนะ ตาเละหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮากัน ดอเลาะรองปลัด อบต.บาเระเหนือ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำราญ ขวัญอ่อนปลัด อบต.บาเระเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาอูเด่น มะโซะนายก อบต.บาเระเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 4951375
ลงวันที่ 11 กันยายน 2566
จำนวนเงิน 24,950.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การศึกษอิสลามประจำมัสยิด(ตาดีกา) ยือลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาอูเด่น มะโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บาเระเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮากัน ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บาเระเหนือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฮิม สามุ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายมันโซร์ อาแซ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไชยวัฒน์ บูงออีซาหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน