กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี

ที่ 23/66
วันที่ 8 สิงหาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคนบ้านไร่ กินดี อยู่ดี สุขภาพดี มีความสุข ปี 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 จำนวน 38,700.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,700.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวราฎา กรมเมือง , นางสาวฮาบีบะ หาสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีธิดา จิเบ็ญจะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 425,564.83 บาท (สี่แสนสองหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบสี่บาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบิสมี บรรจงรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรสิทธิ์ อิศโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลมานับ หลงหันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,700.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพบ้านไร่ ม.1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลมานับ หลงหัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีธิดา จิเบ็ญจะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวราฎา กรมเมือง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะ หาสกุล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี นรพิณเจ้าพนักงานธุรการปฎิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน