กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง

ที่ 14/2566
วันที่ 3 สิงหาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมให้ความรู้เรื่องความดันโลหิตและเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 บ้านควนเนียง จำนวน 17,980.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 บ้านควนเนียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,980.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุพร เถกประสิทธิ์ และนายกวี จงวิไลเกษม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ดำอำภัย
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 332,357.15 บาท (สามแสนสามหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสินิลนารถ ลิมนรเศรษฐ์นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด อบต.พะตง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร หอมทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจ พยูร ไหมแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ศรประสิทธิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,980.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 บ้านควนเนียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจ พยูร ไหมแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชิตา ขุนพรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุพร เถกประสิทธิ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายกวี จงวิไลเกษม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร หอมทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน