กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง

ที่ 035/2566
วันที่ 21 กันยายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคไข้เลือดออก หมู่ที่ 6 บ้านปลักมาลัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านปลักมาลัย จำนวน 52,639.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านปลักมาลัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 52,639.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านปลักมาลัย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 560,498.91 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสี่ร้อยเก้าสิบแปดบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี โอมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 52,639.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบเอกสุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 52,639.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.สุกล พรหมรักษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 52,639.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิวัฒน์ คงแก้วรองนายก อบต. รักษาราชการแทน นายก อบต.กำแพง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49634393
ลงวันที่ 22 กันยายน 2566
จำนวนเงิน 52,639.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านปลักมาลัย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.สุกล พรหมรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก อบต. รักษาราชการแทน นายก อบต.กำแพง

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 52,639.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 52,639.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบเอกสุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน