กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์

ที่ 033
วันที่ 31 สิงหาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลเมืองรามันห์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพ "หนูน้อยฟันสวย" ชุมชนตอแล-นอก ประจำปี ๒๕๖๖ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดดารุลอามัน ชุมชนตอแล-นอก จำนวน 13,425.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดดารุลอามัน ชุมชนตอแล-นอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,425.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดดารุลอามัน ชุมชนตอแล-นอก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไพศอล ระเซาะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 21,984.69 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบสี่บาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟีย ยะโงะมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน อาลีมามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลเมืองรามันห์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ ชุมห้องปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดูหะเล็ม เจ๊ะเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,425.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดดารุลอามัน ชุมชนตอแล-นอก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟีย ยะโงะมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน