กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 07/2561
วันที่ 9 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพฯ ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกุศล ขุนเพ็ชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชร
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 345,995.37 บาท (สามแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะโส๊ะ หัดเหาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายกุศล ขุนเพ็ชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862711215
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจะโส๊ะ หัดเหาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลังประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน