กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่

ที่ 20/2566
วันที่ 1 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพชุมชนในการออกกำลังกายให้อารมณ์ดี ชีวีมีสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาชีพเลี้ยงปลา ชรบ. หมู่ที่ 11 บ้านคลองปอม จำนวน 44,630.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาชีพเลี้ยงปลา ชรบ. หมู่ที่ 11 บ้านคลองปอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,630.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมานิตย์ ตนยะแหละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมโภช บุญฉลาด
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 196,182.82 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา อุไรพันธ์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิราภรณ์ พรหมเทพนักวิชาการพัสดุชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ธนกร บุญสิริธนาปลัดเทศบาลตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ รัตนพันธ์นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,630.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาชีพเลี้ยงปลา ชรบ. หมู่ที่ 11 บ้านคลองปอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ธนกร บุญสิริธนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ้านไร่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา อุไรพันธ์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน