กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน

ที่ 10/2567
วันที่ 4 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยรุ่น วัยใส ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด และการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน จำนวน 14,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุหมาด ล่าดี้
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 923,934.42 บาท (เก้าแสนสองหมื่นสามพันเก้าร้อยสามสิบสี่บาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี มนูญดาหวีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมลทิพย์ สมัยอยู่หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ โต๊ะเอียดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานัน หลังจิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 075-5-00342-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานัน หลังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอุหมาด ล่าดี้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี มนูญดาหวีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน