กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสุคิริน

ที่ 15/2561
วันที่ 31 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสุคิริน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสุคิริน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน จำนวน 44,000.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,300.00 บาท (สี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านนราก๊อปปี้ แอนด์ เซอร์วิส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนพพร จันทร์แก้ว
)
รองปลัดเทศบาลตำบลสุคิริน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 104,053.99 บาท (หนึ่งแสนสี่พันห้าสิบสามบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนพพร จันทร์แก้วรองปลัดเทศบาลตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรนงค์ สิริกุลวิตราผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสุคิริน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพพร จันทร์แก้วรองปลัดเทศบาลตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร เกตุแก้วนายก เทศมนตรีตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08791700
ลงวันที่ 31 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 4,300.00 บาท (สี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านนราก๊อปปี้ แอนด์ เซอร์วิส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร เกตุแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลสุคิริน

ลงชื่อ
 
(
นายนพพร จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลสุคิริน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวละมัย ลอยจิ้วเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน