กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง

ที่ 66 – L7580 – 2 - 04
วันที่ 11 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง เพื่อป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชุมชนชุมสายโทรศัพท์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนชุมสายโทรศัพท์ จำนวน 27,030.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนชุมสายโทรศัพท์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,030.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวยาวาเรียะ มะมนัง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนชุมสายโทรศัพท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 52,647.14 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยสี่สิบเจ็ดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภูดิท กอบพึ่งตนปลัดเทศบาลตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุลนายกเทศมนตีตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52001166
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,030.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนชุมสายโทรศัพท์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตีตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
น.ส. ยาวาเรียะ มะมนัง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน