กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน

ที่ 022/2566
วันที่ 19 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตัวอย่าง_โครงการธนาคารกายอุปกรณ์เทศบาลเมืองตะลุบัน เราไม่ทิ้งกัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน เทศบาลเมืองตะลุบัน จำนวน 246,100.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน เทศบาลเมืองตะลุบัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 246,100.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมเกียรติ จินดารัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางดียานา ประจงไสย
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,968,546.14 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนหกหมื่นแปดพันห้าร้อยสี่สิบหกบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดลชนก ยอดรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 246,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี เจริญสุขผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 246,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยุทธ หวั่นเซ่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 246,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิติ นิเดหะนายกเทศมนตรีเมืองตะลุบัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 246,100.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน เทศบาลเมืองตะลุบัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112452994
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิติ นิเดหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองตะลุบัน

ลงชื่อ
 
(
นางดียานา ประจงไสย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 246,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 246,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดียานา ประจงไสยหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน