กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา

ที่ 22/2567
วันที่ 9 กันยายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาหลักประกันสุขภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา ปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเทพา จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติ
)
รองปลัดเทศบาล รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 50,531.18 บาท (ห้าหมื่นห้าร้อยสามสิบเอ็ดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิสยา เกื้อเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิสยา เกื้อเสนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี /เจ้าหน้าที่เกี่ยวกับคลังที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนเดช เตียวสกุลปลัดเทศบาลตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ทิพย์มณี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวธาริตา วงค์ญาติ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิสยา เกื้อเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา ได้ตั้งงบประมาณไว้สำหรับเป็นค่าใช้จ่ายตามโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา ประจำปีงบประมาณ 2567 ตั้งงบประมาณไว้ 30,000.-บาท เบิกจ่ายแล้ว 21,880.-บาท งบประมาณคงเหลือ 8,150.-บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน