กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโกตาบารู

ที่ 9/2566
วันที่ 19 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโกตาบารู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโกตาบารู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (สวรรค์ในบ้าน) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลโกตาบารู จำนวน 55,700.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลโกตาบารู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,700.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนาอีมะห์ สาแม็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีหัณห์ สาดอาหลี
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 148,449.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันสี่ร้อยสี่สิบเก้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารอดะห์ หะยีอูมาร์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโกตาบารู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอยี แวหะมะนายกเทศมนตรีตำบลโกตาบารู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,700.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลโกตาบารู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอยี แวหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโกตาบารู

ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน