กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ที่ 24/2566
วันที่ 18 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกรรมการและพัฒนาระบบบริหารจัดการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.แหลมสอม จำนวน 69,591.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.แหลมสอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบุญยง ศรีสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา อุรามา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 170,990.26 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าร้อยเก้าสิบบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเพชรราตรี อินทร์ช่วยรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม ปฎิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แก้วพิทักษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49361483
ลงวันที่ 15 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 14,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายบุญยง ศรีสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดเลา บัญชีเลขที่ 014572662759
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แกัวพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรราตรี อินทร์ช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม ปฎิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน