กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่

ที่ /2566
วันที่ 26 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคไข้เลือดออก ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ประจำหมู่บ้าน (อสม.) เทศบาลตำบลนาประดู่ จำนวน 45,575.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ประจำหมู่บ้าน (อสม.) เทศบาลตำบลนาประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,575.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกัลยรัตน์ พรมทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุณี มีประเทศ
)
หัวหน้าฝ่ายแผนและงานก่อสร้าง รก.ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 314,680.64 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยแปดสิบบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐกุล ศรีสุขเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,575.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุข ประจำหมู่บ้าน (อสม.) เทศบาลตำบลนาประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐกุล ศรีสุขเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน