กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว

ที่ 14/2567
วันที่ 6 ธันวาคม 2567

เรียน นายก อบต.เขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาขาว ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาขาว จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,910.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางทิฐิชภักดิ์ คงพล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
)
นักวิเคราะห์นโยบายเเละเเผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 7,305.72 บาท (เจ็ดพันสามร้อยห้าบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภัทธณี ยังช่วยหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพนันท์ บัวซิมผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการเเทนปลัดอบต.เขาขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชี่ยว เสนีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34929709
ลงวันที่ 6 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 10,910.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเชี่ยว เสนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวภา รักสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน