กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก

ที่ 04/2567
วันที่ 7 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชุมคณะกรรมการกองทุน/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการ/คณะทำงาน/อนุกรรมการ LTC ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก จำนวน 134,875.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 875.00 บาท (แปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวิไล สุวรรณธนู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 282,684.16 บาท (สองแสนแปดหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบสี่บาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูฮาดะห์ อาแวผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลา มะสาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สุวรรณธนูปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันซูลกัรนัย หะยีมะปีเยาะปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38951053
ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2566
จำนวนเงิน 875.00 บาท (แปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส/สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 012552542759
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สุวรรณธนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.มะรือโบออก

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี เจ๊ะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.มะรือโบออก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลา มะสาและผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน