กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ

ที่ 3/67
วันที่ 16 ตุลาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลจะนะ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน จำนวน 103,650.00 บาท (หนึ่งแสนสามพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,850.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปาณัทยา นิ่มมณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาณัทยา นิ่มมณี
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลจะนะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 61,025.04 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันยี่สิบห้าบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปาณัทยา นิ่มมณีรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลจะนะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยะ ปาลาเร่นายกเทศมนตรีตำบลจะนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38459148
ลงวันที่ 16 ตุลาคม 2566
จำนวนเงิน 45,850.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางปาณัทยา นิ่มมณี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยะ ปาลาเร่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลจะนะ

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปาณัทยา นิ่มมณี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน