กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์

ที่ 01
วันที่ 4 ตุลาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมการแพร่ระบาดโรคไข้เลือดออกในเขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์ ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์ จำนวน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,900.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจริยา บัวสิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทน
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 234,078.54 บาท (สองแสนสามหมื่นสี่พันเจ็ดสิบแปดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ สุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาปี หมะและนายกองค์การบริการส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,900.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิื บัญชีเลขที่ 019112495742
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาปี หมะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริการส่วนตำบลโคกโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบ๊ะ ดาแลหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฎิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ สุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน