กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส

ที่ 12/2567
วันที่ 22 สิงหาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส จำนวน 102,500.00 บาท (หนึ่งแสนสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,640.00 บาท (แปดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรพงศ์ จันทรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรพงศ์ จันทรัตน์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 415,958.48 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบแปดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรธมน มณีโชติเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพงศ์ จันทรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูดาลีเชร วาเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18583119
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,640.00 บาท (แปดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนิเลาะ อาแวกือจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูดาลีเชร วาเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิเลาะ อาแวกือจิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เป็นเงินยืม ค่าลงทะเบียน ค่าเดินทางไปราชการ โครงการ ฝึกอบรมเชิงปฏิบัติการ หลักสูตร “แนวทางการจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น และค่าบริการดูแลระยะ ยาวด้านสาธารณสุขสําหรับผู้สูงอายุ ที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) และการใช้โปรแกรมรูปแบบใหม่ (OBT Version ใหม่) รุ่นที่ 3 วันที่ 30 สิงหาคม – 1 กันยายน พ.ศ.2567 ณ โรงแรมหรรษา เจบี หาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน