กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น

ที่ 4/2567
วันที่ 26 ตุลาคม 2566

เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองช้างแล่น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.หนองช้างแล่น จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.หนองช้างแล่น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,841.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสี่สิบเอ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.หนองช้างแล่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย ตุงเยด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 18,124.72 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญารัตน์ บัวผินเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,841.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,841.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้วรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.หนองช้างแล่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,841.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงษ์ เลิศประดับพรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองช้างแล่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33468450
ลงวันที่ 26 ตุลาคม 2566
จำนวนเงิน 9,841.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสี่สิบเอ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านบรรณกิจธงชัย 47 โดยนางปิ่นอนงค์ อัครสุวรรณกุล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572900973
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงษ์ เลิศประดับพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองช้างแล่น

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.หนองช้างแล่น
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,841.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิ่นอนงค์ อัครสุวรรณกุล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,841.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญารัตน์ บัวผินเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน