กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 02/2567
วันที่ 27 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบาลอ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบาลอ จำนวน 72,900.00 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 100.00 บาท (หนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮิลมี กือจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮารีซะห์ คอแล
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 227,172.23 บาท (สองแสนสองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสองบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีนา เปาะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะนายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32275773
ลงวันที่ 27 พฤศจิกายน 2566
จำนวนเงิน 100.00 บาท (หนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลบาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612475523
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮารีซะห์ คอแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮิลมี กือจิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีนา เปาะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo