กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือมัง

ที่ 004/2567
วันที่ 14 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง ประจำปี พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง จำนวน 88,000.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,890.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอะห์หมัดกัสดาฟี มะฆุนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอะห์หมัดกัสดาฟี มะฆุนิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบือมัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 432,754.73 บาท (สี่แสนสามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบสี่บาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวดี เหมือนนาคผู่้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวดี เหมือนนาคนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา รอมะเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบือมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาซิ ดอคอแยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44641544
ลงวันที่ 15 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 10,890.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอะห์หมัดกัสดาฟี มะฆุนิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612702978
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาซิ ดอคอแย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะ นิระเห็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะห์หมัดกัสดาฟี มะฆุนิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวดี เหมือนนาคนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน