กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง

ที่ 05/2567
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลมะนังยง ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง จำนวน 42,255.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมหทัย ปลอดทองสม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนาฟีซะห์ มามะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 240,357.50 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ โชติธนะวัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะห์ สะแลแมนักวิชาการเงินและบัญชี ชก. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอัสมิง เปาะแมรีซอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52788658
ลงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 011-8-12914-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอัสมิง เปาะแมรีซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง

ลงชื่อ
 
(
นางสุระยา หมาดลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะห์ สะแลแมนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน