กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังวิเศษ

ที่ 24/2567
วันที่ 30 กันยายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลวังวิเศษ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังวิเศษ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลวังวิเศษ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,600.00 บาท (ห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวรรรัตน์ อาจสมโภช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณรัตน์ อาจสมโภช
)
รองปลัดเทศบาล รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 124,927.65 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันเก้าร้อยยี่สิบเจ็ดบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณรัตน์ อาจสมโภชผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเย็นจิตร พูดเพราะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลวังวิเศษ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบเอก มณี มากขาวปลัดเทศบาลตำบลวังวิเศษ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโรจน์ฤทธิศักดิ์ มุกดานายกเทศมนตรีตำบลวังวิเศษ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13051229-13051242
ลงวันที่ 30 กันยายน 2567
จำนวนเงิน 5,600.00 บาท (ห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลวังวิเศษ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโรจน์ฤทธิศักดิ์ มุกดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลวังวิเศษ

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณรัตน์ อาจสมโภช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลวังวิเศษ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณรัตน์ อาจสมโภชเจ้าหน้าที่ดำเนินงานกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน