กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยง

ที่ 67-L8285-04-001
วันที่ 17 ตุลาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพฯระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เทศบาลตำบลตันหยง ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 45,000.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,700.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวไสนับ เปาะโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไสนับ เปาะโซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 286,053.22 บาท (สองแสนแปดหมื่นหกพันห้าสิบสามบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิฟาตีม๊ะห์ โตะโงะเจ้าหน้าที่กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิฟาตีม๊ะห์ โตะโงะเจ้าหน้าที่กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะมูหามัดสัน เจ๊ะอูมาปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไซยิดอับดุลฮากีม อัลยุฟรีปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค #50653056
ลงวันที่ 17 ตุลาคม 2566
จำนวนเงิน 5,700.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวไสนับ เปาะโซะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118126317
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะมูหามัดสัน เจ๊ะอูมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลตันหยง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไสนับ เปาะโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวไสนับ เปาะโซะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิฟาตีม๊ะห์ โตะโงะเจ้าหน้าที่กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน